Docteur Eric ROBBIANI

Chirurgie dentaire

Questionnaire médical

Ce questionnaire a pour but de permettre à l’équipe soignante de mieux vous connaître. Nous pourrons ainsi mieux adapter les traitements dentaires à vos besoins et à vos attentes. Dès à présent, prenez connaissance de ce document et répondez si possible à toutes les questions. D’avance merci.
Champ requis

Vos Coordonnées

Votre nom
Votre prénom
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Profession
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Email

Votre Consultation

Quel est l'objet de votre consultation ?







Quand avez-vous consulté un dentiste pour la dernière fois ?

Quelle importance vos dents ont-elles pour vous ?

Venez-vous de la part de quelqu'un ?
Si oui, pourriez-vous nous préciser son nom ?
Quelle est votre préoccupation principale concernant votre bouche ?
Quelles sont vos attentes par rapport aux soins dentaires que vous allez recevoir ?
Vos gencives saignent-elles parfois quand vous les brossez ?
Avez-vous reçu récemment des informations concernant la plaque dentaire et le brossage des dents et des gencives ?
Etes-vous content de l'aspect de votre sourire

Avez-vous ou avez-vous eu des problèmes médicaux ?












Prenez-vous des médicaments en ce moment ?
Si oui, lesquels ?
Etes-vous allergique à certains produits et/ou médicaments ?
Si oui, lesquels ?
Etes-vous fumeur ?
Si oui, nombre par jour ?
Avez-vous eu un problème particulier lors d'un soin dentaire précédent ?
Si oui, lesquels ?
Quel est votre médecin traitant ?
Quelle est son adresse ?
Avez-vous autre chose à signaler ?
Désirez-vous être informé des nouvelles possibilités de traitement que nous sommes en mesure de vous offrir ?


Recopiez le code suivant (*) : AZE934



 


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